Rischi, errori e incidenti: perché l’aereo è un mezzo sicuro

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Fabio Calzavara, Coordinatore Regionale A.I.MAN. Triveneto, ha intervistato in esclusiva il Comandante Fabio Cassan, ex pilota militare e di linea con quindicimila ore di volo e ora formatore sulla sicurezza del lavoro, specializzato in “Fattore Umano"

Il Comandante Fabio Cassan ex pilota militare e di linea con quindicimila ore di volo e oggi formatore sulla sicurezza del lavoro
Il Comandante Fabio Cassan ex pilota militare e di linea con quindicimila ore di volo e oggi formatore sulla sicurezza del lavoro
Lo Swiss Cheese Model sviluppato dal prof. James Reason. L’errore è come una freccia che parte da un lato dell’emmental, attraversa i buchi momentaneamente allineati, e finisce dall’altra parte del formaggio nelle mani dell’ultimo operatore
Lo Swiss Cheese Model sviluppato dal prof. James Reason. L’errore è come una freccia che parte da un lato dell’emmental, attraversa i buchi momentaneamente allineati, e finisce dall’altra parte del formaggio nelle mani dell’ultimo operatore
La teoria della “Sporca Dozzina”, sviluppata negli anni Novanta dall’ing. Gordon Dupont, che elenca una serie di 12 precondizioni di errore
La teoria della “Sporca Dozzina”, sviluppata negli anni Novanta dall’ing. Gordon Dupont, che elenca una serie di 12 precondizioni di errore
Realtà aumentata in cabina di pilotaggio
Realtà aumentata in cabina di pilotaggio

Il mio quotidiano è fatto di esperienze sinergiche tra manutenzione e sicurezza in contesti tipicamente industriali, dove un perimetro di cemento armato racchiude il mix di Tecnologia ed Esseri Umani. A pensarci suscita una certa emozione assistere ogni giorno all’avvio e produzione ininterrotta: miracolo della potenza organizzativa. Penso a come il comportamento umano, nonostante la massiccia innovazione tecnologica, rappresenti ancora un fattore di successo e l’industria ne rappresenta la massima espressione. Poi, spostandomi all’esterno, vedo transitare nel cielo un aereo e penso a come centinaia di persone sospese a 10.000 metri di quota dipendono in quel momento da scelte e comportamenti degli operatori, siano essi istantanei o pensati in precedenza. Ancora una volta, onore al FATTORE UMANO, nonostante la tecnologia, nonostante l’automazione. È palese, penso, che ogni passo venga deciso in tale contesto in termini di manutenzione oppure nell’applicazione delle procedure, il concetto di “RIDUZIONE DELLA DISPONIBILITÀ” può avere un impatto ad altissimo sacrificio che non si limita, come possiamo immaginare, a una semplice mancata produzione. Abbiamo vite umane in gioco. Qui e ora. A testimonianza della eccellente cultura raggiunta in tale specifico contesto, dati statistici ci dimostrano che le percentuali di incidente aereo sono molto basse, paragonabili a quelle del treno e ben al di sotto di quelle automobilistiche. Ho la fortuna di aver conosciuto una persona che è stata protagonista nei cieli, prima volando come pilota dell’Aeronautica Militare, poi pilotando aeromobili commerciali su tratte internazionali. Non ho perso l’occasione per rivolgergli numerose domande per approfondire le meraviglie del fattore comportamentale e desidero condividerle con tutti voi. 

Comandante Cassan, le statistiche dicono che l’aereo è uno dei mezzi di trasporto più sicuri e parlando dei mezzi a disposizione dell’aviazione, indubbiamente la tecnologia ha fatto dei passi da gigante negli ultimi decenni. Gli aerei oggi sono dei gioielli dell’elettronica e dei materiali costruttivi. La manutenzione è indubbiamente migliorata e, dunque, arriva da qui la sicurezza del trasporto aereo? 

Direi non solo da questo. Le tecnologie e i materiali in aviazione in effetti sono stati dei precursori anche per le altre industrie, si pensi ai materiali compositi, alle leghe leggere, al GPS che abbiamo nell’automobile, l’automazione e i sistemi di avviso. Oppure al concetto Fail Safe di meccanismi e apparati. Sono tutti di derivazione aerospaziale, ma questo non basta. 

Ma allora qual è il vero motivo che rende il trasporto aereo così sicuro tra tutte le forme di trasporto? 

Le Persone, questo è il vero motivo, si è investito sulle persone. Alla fine dagli anni Settanta è nato il CRM, Crew Resource Management ovvero un metodo di lavoro di team molto efficace per le operazioni e la sicurezza. Fino ad allora c’era una separazione netta tra il Comandante e il resto dell’equipaggio. Dalle indagini sugli incidenti ci si rese conto che all’interno della cabina di pilotaggio c’era qualcosa che non andava, bisognava cambiare atteggiamento: comunicare più efficacemente, gestire l’equipaggio come un team, gestire lo stress, la stanchezza etc. Da quegli anni è iniziata una massiccia campagna di formazione, che riguarda anche gli assistenti di volo e i tecnici manutentori, in tutte le compagnie aeree del mondo, e il calo di incidenti è ben visibile nelle statistiche. Oltre a questo non va trascurata la selezione iniziale del personale e le visite mediche alle quali gli equipaggi sono sottoposti periodicamente. 

Il famoso Swiss Cheese (formaggio svizzero) del prof. James Reason ha fatto storia nella descrizione dell’errore e non solo in aviazione ma anche in altre attività, come mai? 

Semplicemente perché ha preso in considerazione il sistema e non solo l’individuo. Gli errori, e di conseguenza gli incidenti, avvengono il più delle volte a causa di una serie di debolezze e non per un motivo solamente, per colpa di un singolo operatore. C’è sempre l’uomo di mezzo ma il punto di vista di Reason è sistemico, non individuale. Reason ha poi rappresentato graficamente con grande efficacia la sua teoria: l’errore è come una freccia che parte da un lato dell’emmental, attraversa i buchi momentaneamente allineati e finisce dall’altra parte del formaggio nelle mani dell’ultimo operatore senza che nessuna barriera la fermi. Per questo è necessario avere una visione sistemica degli ambienti di lavoro e domandarsi cosa potrebbe succedere se una “freccia” partisse quando i buchi sono allineati. Proprio per questo bisogna pensare a delle barriere che tappino questi buchi. 

Ma allora quali potrebbero essere queste barriere?

In aviazione sono costituite dal CRM stesso che è una vera e propria filosofia comportamentale, ma anche dagli standards operativi (descritti nelle SOP o Procedure Operative Standard) o dalla comunicazione. Da non trascurare i semplicissimi strumenti di impiego quotidiano che abbiamo a disposizione come le Checklist, il Briefing ed il Debriefing. Per ogni volo si leggono 10-12 checklist e si fanno 3-4 briefing. 

La “Sporca Dozzina”, altra teoria dell’errore di origine aeronautica, perché è così attuale?

 L’ing. Gordon Dupont negli anni Novanta aveva visto lungo, dopo la sua esperienza di ispettore sugli incidenti aerei canadesi ha elencato una serie di 12 pre-condizioni di errore, come ad esempio la mancanza di consapevolezza, la distrazione o la mancanza di comunicazione. Il nome fu preso a prestito da un film degli anni Sessanta, ebbene le “Dirty Dozen” sono ancora attuali e a guardare bene si possono vedere tutti i giorni in tutte le nostre attività. Anche questa volta la chiave è stata la rappresentazione visiva: Dupont aveva creato dei poster per ognuna della sporca dozzina da inserire nei luoghi di lavoro con un fumetto che rappresentava un incidente (realmente avvenuto) e consigliava una serie di “reti di salvataggio” per bloccare l’errore. 

Il grande impiego di simulatori che al giorno d’oggi si fa per l’addestramento degli equipaggi perché è così efficace ai fini della prevenzione degli errori?

L’incredibile realismo della simulazione ti porta ad essere immerso in un ambiente che è quasi quello reale. Nei simulatori oggi si possono provare tutte le condizioni possibili come l’incendio ad un motore, il fumo in cabina, l’atterraggio con visibilità ridotta ecc. Le emergenze possono essere provate e riprovate e il bello è che queste situazioni ti portano a misurarti anche con la tua emotività e lo stress, e si può misurare il livello di efficacia della comunicazione nel team. I piloti oltre ad una giornata annuale in aula di recurrent training (in parte assieme agli assistenti di volo per le simulazioni congiunte di cabina) fanno simulazione in cockpit (cabina di pilotaggio) due volte all’anno per un totale di 16 ore. La metà di queste sessioni è di valutazione professionale. Cosa questa che avviene solo in aviazione. Infine il costo della formazione iniziale viene abbattuto perché una buona percentuale dell’attività di volo si fa oramai non con l’aeromobile ma con il simulatore. 

I tecnici manutentori aeronautici: si dice che siano ultra specializzati, è vero? 

Indubbiamente con l’aumentare della complessità delle macchine e dei sistemi è necessario per i professionisti raggiungere un livello di formazione elevato. Le macchine attuali sono sistemi complicati: si pensi ai motori, all’impianto elettrico, ai comandi di volo, alla pressurizzazione, al largo impiego dell’elettronica e del digitale... Oggi la manutenzione dei motori ad esempio si può fare in parte in tempo reale, usando ausili di trasmissione dati al suolo mentre l’aereo è ancora in volo. Qual è il loro percorso scolastico? Ci sono varie possibilità ma fondamentalmente sono la continuazione del percorso delle scuole superiori (es. Istituti Tecnici Aeronautici) con 3 anni post-diploma ovvero con l’ITS (Istituto Tecnico Superiore) si ottiene così la licenza europea di manutentore aeronautico (LMA). Questo corso comprende anche degli stage nelle aziende aeronautiche. Anche in questo caso oltre alle materie strettamente professionali si studia l’inglese e la sicurezza del lavoro ed in particolare il fattore umano. 

Anche loro hanno una formazione periodica come i piloti?

Il training periodico per i Tecnici Manutentori è annuale e riguarda human factors, accident incident rewiew (analisi degli incidenti) CRM, first  aid, fire fighting, fuel tank safety (serbatoi carburante), EWIS (electrical wiring installation, cablaggi) e dipende dal ruolo: crew, ovvero equipaggi a bordo (first aid, CRM, fire) o trasporto passeggeri (fuel tank safety ed EWIS). I test periodici di apprendimento si fanno per quasi tutte queste materie. Il type rating (licenza specifica su quel tipo di aeromobile o elicottero) è utilizzabile se lavori almeno 6 mesi negli ultimi 2 anni, altrimenti è necessario fare un recurrent training prima di poter di nuovo certificare le macchine per il volo. 

Come mai c’è una formazione annuale sui serbatoi di carburante e sui cablaggi elettrici? 

Il fuel tank safety è obbligatorio per le compagnie aeree ed è stato introdotto dopo incidenti dovuti ad avarie di pompe carburante ecc. con relativi incendi ed esplosioni. EWIS, per sensibilizzare la cura dei cablaggi che erano trascurati dai programmi di manutenzione preventiva e sono stati causa di incendi.

Quali sono le regole e le modalità per la manutenzione in aviazione? 

Ci sono strettissime regole internazionali che discendono dalle direttive ICAO (ONU). L’operatore aereo deve avere al suo interno un responsabile Part M (manutenzione) che verifica la aeronavigabilità continua della flotta in base al programma di manutenzione del costruttore approvato dalle varie autorità aeronautiche regionali (es.EASA per l’Europa, FAA per gli Stati Uniti). Quindi emette ordini di lavoro alla Part 145 (manutenzione) per eseguire le operazioni manutentive richieste e certificare l’aeronavigabilità delle macchine. Il programma è diverso per ogni macchina in base alla filosofia costruttiva, ad esempio con manutenzione di tipo hard time (una specifica azione a uno specifico intervallo di tempo) oppure on condition (un’ispezione per la verifica delle condizioni). È basato su una serie di ispezioni progressivamente più approfondite e ripetitive in base alle ore volate (500 ore e multipli) e/o tempo calendariale (giornaliero, annuale, decennale). Però cambia per ogni costruttore e le manutenzioni possono essere fatte a seconda dei casi, in linea di volo o in hangar. Da notare poi che i motori seguono una loro strada, non sono vincolati alla cellula. Ci sono ispezioni ricorrenti da parte delle Autorità Aeronautiche alle compagnie aeree e ai centri di manutenzione per verificare la qualità e la correttezza. 

L’elettronica e il digitale quanta importanza hanno oggi in questa industria?

Indubbiamente l’evoluzione dell’elettronica ha comportato un salto di qualità e anche per la manutenzione aeronautica sono cambiati gli schemi di intervento. Gli apparati e gli strumenti presenti in cabina di pilotaggio, ad esempio, da anni non sono più analogici ma sono digitali, i dati vengono mostrati su monitor, su schermi simili a quelli dei computer. I computer presenti a bordo sono più di uno. Si fa largo uso di Realtà Aumentata. Ad esempio la visione dei dati di volo (quota, velocità etc.) può essere proiettata direttamente sul vetro davanti al pilota, senza bisogno di guardare in basso verso gli strumenti, questo è un aiuto fondamentale in caso di atterraggio con visibilità ridotta. Nel caso di guasti agli schermi si interviene cambiando l’intero apparato con estrema facilità. Anche questi sono apparati progettati tenendo presente il criterio fail safe ovvero di rottura sicura: come per gli apparati elettro-meccanici se in volo c’è un guasto parziale o totale, posso trasferire i dati essenziali su un altro monitor. E questo può avvenire anche automaticamente. 

Il mondo Automotive sta andando verso auto a guida autonoma, e gli aerei? 

Se la domanda riguarda lo stato attuale della tecnologia in parte la guida autonoma sugli aerei esiste già, si pensi al pilota automatico. Sugli aeromobili delle ultime generazioni da subito dopo il decollo il volo può essere condotto fino all’atterraggio con l’autopilota. Gli atterraggi, se l’aereo è certificato, i piloti addestrati e l’aeroporto adeguato, possono essere fatti con il pilota automatico fino a 75 metri di visibilità minima. Qui per la sicurezza del volo c’è il concetto di fail passive ovvero se il sistema va in avaria il pilota deve essere in grado di riprendere il controllo. Se la domanda invece riguarda il futuro e se un giorno avremo aerei che voleranno da soli, francamente penso che i tempi non siano maturi. E poi, mi permetta un giudizio personale, non salirei mai su un aereo che vola autonomamente, senza piloti. L’uomo, almeno in questo campo, è ancora indispensabile per la sicurezza di passeggeri ed equipaggi. 

Fabio Calzavara, Coordinatore Regionale A.I.MAN. Triveneto 
 

Pubblicato il Giugno 12, 2020 - (242 views)
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