La campagna di ATS Brianza “Impariamo dagli errori”

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Repertorio di casi reali di infortunio e di incidenti con dinamiche, analisi dei Fattori di Rischio e misure di prevenzione

Insieme degli eventi avversi in azienda
Insieme degli eventi avversi in azienda
Il grafico rappresenta il numero di fattori di rischio di ogni scheda pubblicata sul sito web e la relativa media
Il grafico rappresenta il numero di fattori di rischio di ogni scheda pubblicata sul sito web e la relativa media
Il grafico rappresenta la percentuale dei fattori determinanti presenti nelle schede pubblicate sul sito web
Il grafico rappresenta la percentuale dei fattori determinanti presenti nelle schede pubblicate sul sito web
Il grafico rappresenta la percentuale dei fattori relativi alle criticità organizzative presenti nelle schede pubblicate sul sito web
Il grafico rappresenta la percentuale dei fattori relativi alle criticità organizzative presenti nelle schede pubblicate sul sito web

Il perché di questa campagna

Nel territorio della ATS Brianza ogni anno sono riconosciuti, in occasione di lavoro, da INAIL più di 5 mila e 500 infortuni sul lavoro, di cui più di 1100 gravi (prognosi > 40 gg) e mediamente circa 4 mortali, con una punta di 12 infortuni mortali nel 2019. Questo rappresenta un costo in termini di anni di vita in salute persi, per l’individuo e le persone indirettamente coinvolte, un grande carico in termini di dolore, fragilità emotiva, stress correlato, una minor efficienza fisica, influenzando il benessere lavorativo, nonché un carico significativo per il sistema Sanitario ed economico, nonché all’operatività aziendale. L’ATS Brianza, che da sempre indaga le dinamiche dei gravi infortuni sul lavoro che accadono nelle nostre Provincie, è convinta che il “sapere” che ne deriva non deve servire solo al caso specifico ma deve diventare anche “linfa” per la prevenzione nel territorio. E non solo a livello locale. Da qui l’idea di attivare la Campagna informativa “Impariamo dagli errori” (di seg. Campagna) raccontando sul sito web Aziendale, a fini preventivi, e nel completo rispetto della Privacy, le dinamiche infortunistiche di alcuni casi indagati, con la speranza che l’informazione su questi eventi contribuisca a ridurre la possibilità del ripetersi ancora di infortuni con le stesse dinamiche o con medesimi fattori di rischio. La Campagna è svolta in collaborazione con INAIL nazionale, INAIL di Monza e Lecco e con alcune Associazioni datoriali dell’Industria, dell’Edilizia e dell’Agricoltura del Territorio (Assolombarda Monza, ESEM /CPT, Scuola Agraria del Parco di Monza)1. È rivolta a:

  • Associazioni Datoriali e Paritetiche
  • Aziende piccole, medie e grandi del territorio (anche dell’intero Paese)
  • Responsabili della Manutenzione
  • Addetti e Responsabili dei Servizi di Prevenzione e Protezione delle Aziende (ASPP e RSPP)
  • Datori di Lavoro
  • Dirigenti e Preposti
  • Lavoratori e loro RLS
  • Operatori di Sanità Pubblica e Tecnici della Prevenzione

E vuole condividere, grazie al contributo delle aziende, oltre gli infortuni, anche gli “incidenti” o “near-miss” (eventi incidentali che non hanno avuto conseguenze lesive per le persone) portatori di significative informazioni utili per la prevenzione. Se consideriamo gli eventi avversi che avvengono negli ambienti di lavoro, cioè incidenti ed infortuni, essi possono essere rappresentati nella figura 1. La Campagna vuole evidenziare che i fattori di rischio dei due insiemi sono, di fatto, i medesimi. Quindi grazie al contributo che possono fornire le Imprese con i loro casi, anche di solo incidente, è possibile ampliare le conoscenze su tali fattori e migliorarne la condivisione tra tutte le ditte a favore di valutazioni dei rischi più efficaci. Inoltre, in caso di redazione del Documento di Valutazione dei Rischi secondo le Procedure Standardizzate conformi al Decreto Interministeriale 30 novembre 2012, al “Passo 3” (Valutazione dei rischi associati ai pericoli individuati e identificazione delle misure di prevenzione e protezione attuate) si indica chiaramente tra i criteri per la redazione delle stesse, anche l’utilizzo di dinamiche infortunistiche per la stesura del Documento. La Campagna offre appunto tali conoscenze a favore di imprese, consulenti e lavoratori.

Dove è consultabile?

La Campagna è visibile direttamente a questo link: www.ats-brianza.it/it/casi-infortuni.html o più semplicemente utilizzando un motore di ricerca indicando “ats brianza impariamo dagli errori”. La Campagna è già stata visualizzata da più di 46 mila utenti e, considerando che si tratta di visualizzazioni prevalentemente professionali di RSPP e di Datori di Lavoro, si può ritenere ragionevolmente che l’informazione abbia già “toccato” centinaia di migliaia di lavoratori. Come esplorare le schede Le schede sono di facile lettura, corredate da fotografie, dinamica, conseguenze per il lavoratore coinvolto, cause dell’infortunio (i “determinanti” e le cosiddette “criticità organizzative”), indicazioni di prevenzione per evitare infortuni simili, rappresentazione grafica dell’evento, realizzato utilizzando il metodo Infor.Mo. e link per chi vuole approfondire il “tema”. Sono caratterizzate da un linguaggio semplice e sintetico, senza rinunciare alla completezza delle informazioni utili alla comprensione di quanto accaduto. I termini tecnici sono stati ridotti al minimo necessario e le immagini ne favoriscono la comprensione. Questi elementi fanno della Campagna una proposta comunicativa unica nel suo genere che non si sostituisce ad altre simili presenti nel web ma le completa, soprattutto sul piano delle analisi degli incidenti, anche grazie alla sensibilità e partecipazione di alcune Imprese lombarde che hanno messo a disposizione tali eventi, analizzati dai loro Tecnici (di norma RSPP). Le schede sono elencate in ordine decrescente di pubblicazione; le più recenti sono contrassegnate dal simbolo “new”; le schede con l’icona rossa rappresentano un infortunio, mentre le schede con l’icona gialla rappresentano un “near-miss”. Tutti gli elementi di ogni riga dell’elenco sono sensibili e quindi basta cliccare su ogni sezione per aprire il caso alla quale si è interessati. Naturalmente, è possibile scaricare gratuitamente le scheda completa, in formato pdf, cliccando nella sezione “Download Scheda completa”.

Metodo di analisi degli infortuni utilizzato, “multifattoriale a scambio di energia”

Il modello di analisi che abbiamo utilizzato, nella realizzazione delle schede di infortunio, è quello “multifattoriale a scambio di energia” del Metodo Infor.Mo. (ex “Sbagliando s’impara”) adottato dal Sistema di Sorveglianza nazionale degli infortuni mortali e gravi, al quale contribuiscono le Regioni e l’INAIL2.

 Multifattorialità degli eventi infortunistici

Come ampliamente sostenuto dalla letteratura, anche le schede di infortunio e di incidente pubblicate dalla Campagna, evidenziano in primo luogo la multifattorialità di ogni evento determinata dall’interazione di più fattori che agiscono contemporaneamente o in successione nel singolo evento ed operano in “sinergia” gli uni con gli altri. Infatti per i 70 casi illustrati ci sono ben 336 Fattori di Rischio suddivisi tra i veri e propri “determinanti” di incidente e le “criticità organizzative” che sono alla base degli eventi stessi, con una media quindi di circa 5 fattori di rischio per evento. Tra i “determinanti” di infortunio al primo posto vi è l’attività dell’infortunato con 37% seguita dalle problematiche connesse alle attrezzature di lavoro 27%, l’attività dei terzi 15%, l’ambiente 13%, materiali 6% e DPI 2%. Nelle “Criticità Organizzative”, i processi più coinvolti negli errori sono:

  • Insufficiente Valutazione del Rischio (29%)
  • Mancanza di procedure di lavoro (19%)
  • Assenza o inefficace formazione (15%)
  • Mancata vigilanza (8%)
  • Mancata o errata progettazione (8%)
  • Assenza o carenza di manutenzione (5%)

Nei casi fin qui pubblicati Il fattore manutenzione incide per il 5% sui fattori di rischio Criticità Organizzative ed in nessuno dei casi analizzati risulta un infortunio mortale. Tuttavia si ritiene che la manutenzione preventiva e periodica dei dispositivi di protezione delle macchine o delle macchine in genere sia un fattore imprescindibile ai fini della sicurezza. Inoltre, il 21% delle schede riguarda infortuni avvenuti durante la manutenzione e pulizia delle macchine in genere, ciò dimostra che anche l’attività di manutenzione deve essere svolta in sicurezza e da personale specializzato, adeguatamente formato ed addestrato. Grazie ai motori di ricerca presenti sul Portale di ATS, uno testuale ed uno avanzato, è possibile individuare e vedere le schede connesse a fasi lavorative di Manutenzione ed anche tutte quelle dove è presente una Criticità Organizzativa connessa con la Manutenzione. Riteniamo che agire, dal punto di vista prevenzionistico, a livello delle “Criticità Organizzative”, favorisca processi di miglioramento generale delle performance di sicurezza delle imprese. Come gli eventi sono MULTIFATTORIALI anche le misure di prevenzione e di protezione devono essere individuate su molteplici piani di azione e va seguito sempre il principio della RIDONDANZA che significa mettere concretamente in atto in Azienda più barriere, “filtri”, (attrezzature sicure, procedure di lavoro corrette, informazione, formazione, addestramento, vigilanza, ecc.) a protezione dei lavoratori.

Corsi di formazione gratuiti sul metodo

ATS Brianza ha già tenuto, nel 2019, sei Edizioni di un Corso di Formazione gratuito, con crediti formativi, su questo metodo di analisi degli infortuni ed è disponibile a replicare il Corso anche nel 2020. Chi fosse interessato può pre-registrarsi sul sito web al link https://www.ats-brianza.it/it/azienda/agenzia-avvisi.html (Conoscere per prevenire - Impariamo dagli errori).

Formazione dei vostri tecnici, lavoratori, capi reparto e preposti

Queste schede vi possono essere utili per le attività di formazione dei vostri collaboratori per creare in loro maggiore consapevolezza sul rischio e sui corretti comportamenti sicuri. È noto infatti che, più della sola teoria, nella formazione sulla sicurezza, è molto più efficace la visione e discussione di casi concreti di infortuni o di incidenti avvenuti a danno dei propri “pari”, che ricoprono la stessa mansione, nella quale il lavoratore si può identificare. Le schede di infortunio possono essere distribuite gratuitamente in momenti formativi e ne è possibile la diffusione con qualsiasi mezzo purché venga espressamente citata la fonte. Ne è invece vietata la vendita a fini di lucro. Le schede possono inoltre servire anche al Sistema di Sicurezza interno alle Organizzazioni Aziendali per rivedere e migliorare, su specifici aspetti trattati, la Valutazione del Rischio e le misure di prevenzione e protezione correlate. ATS Brianza invita tutti a collaborare alla Campagna di promozione della salute e della sicurezza in quanto crede fortemente che la sinergia delle parti coinvolte nella progettazione, lo studio dei casi e delle dinamiche, permetterà approcci integrati, favorendo così l’Empowerment delle Aziende. Anche voi quindi potete proporre nuove schede di infortunio e/o di incidente (near-miss) che possano essere utili alle Aziende e rendere più sicuro il lavoro per tutti. ATS garantisce di trattarli nel pieno rispetto della Privacy e di renderli completamente anonimi.

Dai anche tu parere anonimo su questa campagna informativa “Impariamo dagli errori”

Ci interessa la tua opinione: dopo aver visto le schede sul Sito web di ATS Brianza, compila anche tu il sondaggio, ecco il Link it.surveymonkey.com/r/infortuni (bastano 2 minuti).

Note

1 Oltre ai soggetti istituzionali citati collaborano alla Campagna altri professionisti. Le schede, prima della loro pubblicazione, sono revisionate e validate da un Gruppo di Validazione (G.d.V) composto da operatori di 3 ATS Lombarde (Brianza, Insubria e Val Padana), di Assolombarda ed anche di ESEM-CPT, per i soli infortuni in Edilizia e da Istruttori della Scuola Agraria del Parco di Monza per i soli infortuni in manutenzione del verde.

2 https://appsricercascientifica.inail.it/getinf/informo/home_informo.asp

I Tecnici della Prevenzione:

Dott. Marco Canesi, Dott.ssa Erika Pietrocola, ATS Brianza;

Dott. Michele Montresor, ATS Val Padana

Pubblicato il Giugno 12, 2020 - (18 views)
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