Analisi e cause degli incidenti

Un infortunio accade quando si verifica uno “scambio” di energia tra macchina e lavoratore superiore a quella che l’essere umano riesce a sopportare. Ne deriva quindi un trauma, che può essere a volte mortale

  • Marzo 25, 2022
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    Analisi e cause degli incidenti

Anche se in questi giorni tristi siamo interessati a questioni di carattere mondiale, rimanendo nel nostro contesto dobbiamo evidenziare che l’anno 2022 sta mantenendo il continuo e inesorabile conteggio. di infortuni sul lavoro, molti, purtroppo, mortali. Gli infortuni accadono a causa di vari fattori che non sono di certo comparsi il giorno prima: erano presenti nelle modalità di lavoro ma non ce ne siamo mai accorti, oppure non abbiamo mai voluto prestarvi attenzione. Infatti, come ci insegna l’ingegneria di manutenzione, i segnali negativi vengono evidenziati in qualche modo dai processi, basta sforzarsi di rilevarli. I racconti che proponiamo dimostrano un particolare metodo di analisi definito “MULTIFATTORIALE”, ovvero l’evento infortunio o incidente deriva dalla combinazione di più fattori che possono essere sia il comportamento umano sbagliato ma anche l’ambiente fisico ed organizzativo e quest’ultimo spesso ha un peso rilevante.

Incidente, Scambio di energia, Danno

Il sistema parte dall’assunto che i tre elementi costitutivi di un infortunio sono: Incidente, Scambio di energia, Danno. Quindi non necessariamente un incidente comporta un infortunio poiché deve esserci la compresenza dei tre fattori. Ricordiamo che l’attività lavorativa utilizza, trasforma, genera delle forme di energia che dovrebbero rimanere separate dal corpo umano. Può verificarsi che tali energie entrino in contatto con il lavoratore in misura superiore a quanto esso riesca a sopportarne; sono chiamate anche “Energie Lesive”, trasmesse appunto attraverso uno “Scambio”. Ebbene, un infortunio accade quando a causa di tale scambio ne deriva un trauma; ecco che siamo già in grado di individuare dei fattori per la nostra indagine: natura e sede delle lesioni, il tipo di contatto, la descrizione dell’incidente ovvero la situazione che ha combinato opportunamente i fattori. Lo scambio può accadere sostanzialmente per due circostanze precise:

  • Scambio per variazione di energia, ovvero quando si modifica lo stato di una energia già presente. La caduta dall’alto è una modifica di energia da potenziale a cinetica.
  • Scambio per variazione dell’interfaccia, in cui l’energia non si modifica ma entra in contatto con il lavoratore per rimozione, ad esempio, di una barriera protettiva.

Scambio di energia a “variazione di interfaccia”

Il caso che raccontiamo questo mese evidenzia un esempio di accadimento a “variazione di interfaccia”, verificatosi durante un comune intervento di manutenzione a una linea di imballo: poniamo l’attenzione sul fatto che i fattori che hanno causato l’infortunio sono gli stessi che talvolta si possono riscontrare quotidianamente; è fondamentale quindi evidenziarli e porvi rimedio per scongiurare la possibilità di infortunio Nei prossimi numeri continueremo nella trattazione più approfondita dei vari fattori, sempre accompagnati da esempi tratti dalla realtà.

Tipo di infortunio: Schiacciamento / Ordinaria manutenzione nella zona di lavoro di un braccio robotizzato
Lavorazione: Metalmeccanica / Manutenzione linea imballaggio robotizzata

Descrizione infortunio

Contesto

In un’azienda di recupero e produzione materie prime metalliche, un manutentore esterno alla ditta si recava nel reparto lingotti per effettuare la manutenzione del nastrotrasportatore dell’impianto di imballaggio robotizzato. La produzione di lingotti era ferma, l’impianto di imballaggio era attivo col braccio robotizzato sollevato e fermo, in attesa di essere avviato dalle fotocellule che rilevano la presenza dei lingotti.

Dinamica incidente

L’infortunato entrava nell’area parzialmente segregata attraverso un varco non protetto presso la zona di lavoro del braccio robotizzato, per ingrassare il meccanismo della catena del nastro trasportatore. Durante questa operazione, intercettava inavvertitamente le fotocellule che davano il consenso all’azionamento del braccio robotizzato che, muovendosi, lo schiacciavano.

Contatto: Schiacciamento della testa tra la pinza del braccio robotizzato e il nastro trasportatore.
Esito trauma: Decesso.

Perché è avvenuto l’infortunio?

Determinanti dell’evento:

  • L’infortunato ha inavvertitamente intercettato la fotocellula che dà il consenso al movimento del braccio robotizzato;
  • presenza di un varco non protetto nella protezione perimetrale della linea imballaggio;
  • l’infortunato è entrato nell’impianto di imballaggio lingotti per fare la manutenzione, senza sincerarsi che il robot fosse stato disattivato.

Criticità organizzative alla base dell’evento:

  • Mancato coordinamento tra le operazioni di manutenzione e di produzione, e conseguente assenza di procedura di accesso per la manutenzione in sicurezza;
  • incompleta valutazione del rischio meccanico specifico della linea di imballaggio (“scheda macchina”);
  • errata progettazione dell’impianto, in quanto è stato lasciato aperto un varco nella protezione perimetrale della linea.

Come prevenire

  • Segregare tutte le zone degli impianti automatizzati e gestire con idonei dispositivi di interblocco i cancelli;
  • prevedere una completa valutazione dei rischi che tenga conto anche degli interventi manutentivi;
  • prevedere procedure di accesso regolamentate (esempio con “permesso di lavoro”) per le attività di manutenzione degli impianti, in particolare definire procedure per la gestione delle energie pericolose (LOTO o lockout/tagout) che prevedano di sezionare tutte le fonti di alimentazione delle parti di impianto sulle quali devono essere fatti gli interventi, bloccare i sezionatori in posizione di circuito isolato con lucchetti (personali di ciascun operatore che partecipa agli interventi) le cui chiavi di apertura vengono tenute dagli operatori, dissipare o contenere eventuali energie residue, verificare l’effettiva assenza di energie prima di intervenire;
  • prima di intervenire nell’area segregata di lavoro di un Robot lo stesso va messo in sicurezza tramite utilizzo del “teach pendant” (unità mobile di apprendimento, di cui al punto 3.15 della norma UNI EN ISO 10218:2012, un joystick che permette di movimentare tutti gli assi del robot, programmazione e prove ciclo, subordinato alla pressione del comando a uomo presente; (Nota: La presenza del “teach pendent” è obbligatoria sui robot);
  • in caso di interventi affidati a ditte esterne, garantire il coordinamento tra i soggetti operanti e la produzione al fine di garantire la piena sicurezza delle operazioni.

Fabio Calzavara, Coordinatore Regionale Triveneto, A.I.MAN.