Il termine “Lock Down” mi ha dall’inizio fatto pensare alla metodologia “LOCK OUT–TAG OUT”, che consente di mettere in sicurezza un impianto per fare manutenzione efficacemente garantendo la sicurezza agli addetti: al termine delle attività il blocco viene rimosso e l’impianto può ripartire, in condizioni migliori. Il tempo di fermo è stato investito in attività di analisi, rimozione delle criticità con miglioramento del sistema.
Quella che viene chiamata “FASE 2” dovrebbe assomigliare a questo particolare momento, il blocco sta per essere rimosso e si ricomincia a lavorare. Nella realtà di questi giorni, purtroppo, assistiamo ad una situazione caotica: continuo cambio di strategie, pareri discordanti e realtà locali che reclamano autonomia decisionale. Nel mezzo convivono le IMPRESE che con tenacia e creatività dimostrano di voler proseguire e di volerlo fare in modo adeguato.
Inizialmente la crisi è stata considerata con schemi noti e standardizzati, sia nella virulenza che nella magnitudo. Successivamente l’accelerazione del fenomeno ci ha costretti a rivedere molte posizioni e dover adottare decisioni rapide e siamo stati costretti a farlo imboccando anche strade del tutto empiriche.
L’emozione che ha dominato è stata la Sorpresa: chi avrebbe immaginato una virulenza così elevata? Chi avrebbe scommesso sulla mutazione in Pandemia? Nessuno, ritengo.
Dopo la sorpresa si sono manifestate due caratteristiche evidenti della Società contemporanea:
- Non abbiamo sufficiente senso della prevenzione, perlomeno non ci siamo impegnati in passato a maturarlo.
- Non abbiamo adeguata preparazione per gestire situazioni di emergenza in modo compatto.
Quando non si è preparati a gestire situazioni impreviste ciò che decidiamo e di conseguenza mettiamo in atto è dettato dall’emotività: all’opposto dovremmo invece gestire il processo decisionale basandoci su una adeguata disponibilità di dati, trattando gli eventi come una deriva delle cose che avvengono cioè avere la capacità di prevedere e calcolare come i diversi fattori si possono ricombinare.
Questa situazione è descritta bene nel libro del filosofo e matematico libanese Nassim Nicholas Taleb “Il Cigno Nero – come l’improbabile governa la nostra vita”, dove l’autore analizza l’accadimento di eventi rari e imprevedibili, con relative gravi conseguenze. Essi tuttavia, col senno di poi, vengono razionalizzati e appaiono come evidenti e prevedibili: vale a dire che la disponibilità di dati può essere abilmente utilizzata per simulare condizioni inaspettate.
La metafora serve non a predire esattamente il futuro, magari in attesa con l’antidoto a disposizione, quanto a rendere i nostri sistemi di reazione più flessibili e resilienti. Questa è una caratteristica che dovremmo raggiungere tanto sul punto tecnico quanto su quello umano e organizzativo.
Di fronte all’avanzare rapido dei contagi e degli effetti devastanti sulla popolazione abbiamo agito istintivamente come se ci fossimo trovati con una emergenza di tipo standard: quando fronteggiamo un incendio oppure un disastro ambientale sappiamo in linea di massima quale procedura adottare. Se le cose vanno male è sicuramente perché non abbiamo saputo o voluto seguire i protocolli precostituiti, oppure perché non ci siamo addestrati ad assimilarli, oppure perché non abbiamo saputo adattarli alle ultime evidenze.
Nell’ingegneria della Manutenzione si ragiona rispettando un importante principio: considerare rigidamente schemi preimpostati non è efficace e porta il sistema a non avere la giusta “adattabilità” alle circostanze avverse, aumentando invece il rischio di reiterare le criticità.
In questo numero proponiamo alcuni contributi per evidenziare come il mondo della manutenzione e sicurezza sia portatore di una cultura che contribuisce da un lato alla estensione tecnologica e dall’altro lato lavora e accresce la capacità organizzativa, andando ad utilizzare strumenti quali formazione, addestramento, esercitazione, raccolta ed analisi dei dati, i quali rappresentano una leva determinante per riuscire a ipotizzare futuri scenari.
Ad esempio, nella gestione del piano di emergenza il ruolo delle esercitazioni è fondamentale poiché consente ai lavoratori di immedesimarsi nelle situazioni reali: siamo consapevoli che non è materialmente possibile ricreare le reali condizioni ambientali dell’emergenza ma abbiamo la possibilità di fare vivere una condizione simile con un grado di reazione organizzativo simile al reale. È importante per questo non limitarsi a eventi vissuti in passato ma coglierne i singoli fattori opportunamente ricombinati: raccogliere dati, analizzare, simulare ed esercitarsi. È altrettanto importante l’esercitazione perché consente di coinvolgere i partecipanti (fattore umano) nell’analisi e individuazione dei miglioramenti, quindi, con notevole efficacia, condividerne i punti critici e infine costruire fra le maestranze un patto di mutua responsabilità.
Anna Leoni ci offre dei suggerimenti in merito.
Nel precedente focus sull’analisi dei dati abbiamo voluto evidenziare che gli errori sono una ricchissima fonte di dati sui cui impostare un’analisi di potenziali miglioramenti: essi sono un’importante fonte di apprendimento per saper riconoscere le diverse tipologie di atti insicuri. Un incidente o un infortunio può far riflettere su come si sia pervenuti a quella determinata situazione e soprattutto come possiamo fare per evitare il reiterarsi della causa.
Per questo motivo proponiamo un metodo proposto dai funzionari di ATS Brianza che ci suggerisce come estrapolare i dati su vari accadimenti nell’industria, scovando i fattori critici (bad actors) che concorrono a generare situazioni pericolose.
A supporto dei vari metodi di Problem Solving in ambito sicurezza è importante poi assicurare adeguati percorsi di formazione e addestramento; purtroppo, tornando al contesto Covid, i corsi di formazione sono stati fermati per contrastare il contagio. Nella fase di pubblicazione del presente numero probabilmente la formazione in aula sarà ripartita ma certamente risulterà per un discreto periodo ferma o rallentata per effetto delle dinamiche “smart”, dove ancora non abbiamo competa dimestichezza: abbiamo voluto fare un po’ di chiarezza dal punto di vista normativo, grazie a Giovanna Petrozzi.
Ci è sembrato utile analizzare le regole per l’avvio della fase 2, che dal mese di maggio ha consentito la ripresa delle attività, seppure gradualmente; protagonisti durante la fase di fermo e particolarmente nell’attuale fase di ripresa sono stai i vari documenti tecnico di attuazione: è arduo, tuttavia, comprendere l’imponente sovrapposizione di testi normativi, linee guida e protocolli operativi. Si è cercato di fare una prima analisi, specialmente per quanto attiene agli aspetti della manutenzione.
Torniamo infine all’aspetto che ha presentato maggiori criticità in questa crisi, ovvero il fattore umano: abbiamo intervistato il Comandante Fabio Cassan, attualmente esperto di sicurezza comportamentale, che ci ha parlato di quanto influente sia lo stile comportamentale che adottiamo, riportando l’esperienza vissuta nell’ambiente aeronautico.
Riassumendo, questa crisi non si esaurirà con la fase 2, avremo certamente ulteriori evoluzioni dove, auspichiamo, la Società potrà dimostrare di aver appreso efficacemente la lezione impartita e si inneschi una nuova stagione più attenta alla prevenzione. Non mancheremo nei prossimi numeri di tenervi aggiornati.
Buona lettura.
Fabio Calzavara
HSE - Maintenance Manager; Coordinatore Regionale Triveneto A.I.MAN.
